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最全的院感制度——二十七项医院感染管理制度(核心制度)

序号

制度名称

核心内容

执行规范

考核标准

1

医院感染预防与控制组织管理制度

建立三级院感管理架构：第一层为医院感染管理委员会，由院长、分管院长、院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、重点科室负责人等组成，负责全院院感工作的决策部署；第二层为院感管理科，配备专职人员（按每250张开放床位配置1名专职人员的标准配齐，专职人员需具备临床医学、护理学、公共卫生等相关专业背景，定期参加国家级/省级院感培训考核），负责日常院感管理、督导、监测、培训工作；第三层为科室院感管理小组，由科室主任、护士长、1~2名兼职院感管理员组成，负责本科室院感制度落地、自查、整改、上报工作。委员会每年制定院感工作年度计划、考核标准，每季度召开专题会议研究院感突出问题，每年至少开展1次全院院感风险排查。

院感管理科每月下沉临床科室督导不少于20个工作日，对发现的问题现场反馈、建立台账；科室院感管理小组每月召开1次科室院感质控会，梳理本科室院感风险点，落实整改措施，每月5日前向院感科上报上月质控报表；院感委员会每季度召开工作会议，审议院感质控数据，协调解决跨科室院感防控问题，年度院感防控目标完成率需≥95%。

未建立三级院感管理架构的，扣医院年度绩效2分；院感科专职人员配置不达标的，扣分管院领导绩效500元/人/月；科室未按要求成立院感管理小组、未按时上