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双宁口腔收费知情同意书(3篇)

双宁口腔收费知情同意书（一）

尊敬的患者：

感谢您选择双宁口腔作为您的口腔健康服务提供方。为保障您的知情权、选择权与公平交易权，特就本次诊疗项目所涉及的全部收费内容、可能产生的附加费用、退费规则、分期付款政策、医保结算方式、商业保险直赔流程、价格争议解决渠道、材料品牌与产地差异、医生级别与对应收费标准、术后维护成本、潜在并发症追加费用、放射检查重复计费情形、加急加工费、麻醉升级费、数字化口扫与面弓转移可选项目、临时修复体收费标准、模型保存费、交叉感染防控耗材费、术后药物及护理包价格、夜间急诊开诊费、节假日加收服务费、病历复印与邮寄费等，向您做出完整、透明、可核查的书面说明。请您在签署前逐条阅读，充分理解，若对任何条款存在疑问，可当场要求工作人员给予口头或书面补充解释，直至完全明白并自愿接受。

一、基础治疗项目与明码标价

1.口腔健康档案建立：含一次性口腔器械盘、医用隔离膜、数字全景片、根尖片、口腔内窥镜像、面部及牙列照片、CBCT（若需），一次性收费380元，建档后一年内复诊不再重复收取。

2.超声波洁治：国产手柄120元/次，进口手柄200元/次；若龈下刮治涉及深度3mm，按每象限280元加收；若需喷砂抛光，另收180元/次。

3.树脂充填：国产纳米树脂380元/颗，进口3MZ350XT580元/颗，进口VOCO680元/颗；若龋损累及邻面