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学生鼻炎健康影响调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您所在的年级是？

A.小学

B.初中

C.高中

D.大学

3.您的身高是（cm）

A.130以下

B.131150

C.151170

D.171及以上

4.您的体重是（kg）

A.30以下

B.3150

C.5170

D.71及以上

5.您的家庭所在地是？

A.城市

B.乡镇

C.农村

6.您的父母是否有鼻炎病史？

A.父亲有

B.母亲有

C.父母都有

D.父母都没有

7.您家庭的月收入大概是？

A.3000元以下

B.30016000元

C.600110000元

D.10000元以上

鼻炎相关症状及患病情况

1.您是否患有鼻炎？

A.是

B.否

若选A，请继续回答以下问题；若选B，请跳至下一章节。

2.您患鼻炎的时长大概是？

A.1年以内

B.13年

C.35年

D.5年以上

3.您的鼻炎是经医生诊断的吗？

A.是

B.否

4.您患的是哪种类型的鼻炎？（可多选）

A.过敏性鼻炎

B.慢性鼻炎

C.急性鼻炎

D.干燥性鼻炎

E.药物性鼻炎

F.其他（请注明）

5.您鼻炎发作的频率大概是？

A.每天都发作

B.每周发作36次

C.每周发作12次

D.每月发作12