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调解协议书制作规范

甲方（姓名/单位）：__________________

性别：__________________

身份证号：__________________

住址：__________________

联系电话：__________________

乙方（姓名/单位）：__________________

性别：__________________

身份证号：__________________

住址：__________________

联系电话：__________________

鉴于双方于______年____月____日因______发生纠纷，经______（调解组织名称）主持调解，双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，经充分协商，就相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

一、纠纷确认及权利放弃

1.双方确认，本案纠纷已由双方自行协商解决，双方互不追究对方的法律责任。

2.乙方确认，除本协议约定的款项外，不再向甲方主张任何其他权利（包括但不限于利息、违约金、赔偿金、律师费、诉讼费等）。

3.甲方确认，放弃就本案纠纷向人民法院提起诉讼的权利。

二、赔偿及履行方式

1.乙方同意向甲方支付人民币（大写）：__________________元整（￥_________），作为对甲方的赔偿及一次性了结本案所有纠纷的费用。

2.支付时间：乙方应于______年___