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无创亲子鉴定送检单+知情同意书

一、送检人信息

1.1基本信息

姓名：__________________

性别：□男□女

出生日期：____年__月__日

证件类型：□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□其他__________

证件号码：________________________________________

联系电话：__________________（请保持畅通，报告出具前可能二次核对）

电子邮箱：__________________（选填，用于接收电子回执）

常住地址：__________________________________________________________

邮政编码：_______________

1.2紧急联系人

姓名：__________________与送检人关系：__________________

联系电话：__________________

1.3样本类型与编号

□孕妇外周血10mL□疑似父外周血3mL□疑似父口腔拭子□其他__________

样本编号（实验室填写）：__________________

采血管条码（10位）：__________________

采血时间：____年__月__日__时__分采血地点：____________