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医院病历管理与服务规范手册（执行版）

第1章总则与职责分工

1.1手册适用范围与解读

本手册依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（2.0版）》及《医疗质量管理办法》等法律法规制定，旨在确立本院病历管理的统一标准、操作规范及质量要求，作为全院医疗、护理、医技及行政职能部门开展病历工作的法定依据。手册明确界定适用范围，涵盖所有住院患者、门诊患者及急诊患者的病历书写与归档全流程，包括入院记录、病程记录、手术记录、特殊检查检查报告、医学影像资料、病理报告、护理记录、手术记录、麻醉记录、输血记录、检验报告及出院记录等核心文书。

手册解读强调“以患者为中心”的服务理念，要求所有医务人员必须摒弃“重速度轻质量”的旧习惯，将病历质量视为医疗安全的生命线，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范，杜绝任何形式的伪造、篡改或销毁行为。对于本院实行分级诊疗或多学科协作（MDT）模式的医院，手册特别规定在MDT讨论记录、会诊记录及多学科诊疗方案记录中，必须体现多学科专家的专业意见整合过程，确保诊疗决策的透明化和可追溯性。手册强调“闭环管理”思维，要求从病历开具到归档、再到质控反馈形成完整闭环，任何环节的缺失都可能导致后续诊疗活动受阻，甚至引发医疗纠纷，因此必须严格执行“谁开具、谁负责、谁归档”的责任链条。

手册特别针对儿科、产科、重症监护室（ICU）等高风