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语言发育迟缓学生心理健康调查问卷（家长版）

基本信息

1.孩子的姓名：__________

2.孩子的性别：

A.男

B.女

3.孩子的年龄：__________

4.您的年龄：__________

5.您的职业：__________

6.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科

F.硕士及以上

7.家庭月收入（元）：

A.5000以下

B.500110000

C.1000115000

D.1500120000

E.20000以上

孩子语言发育情况

1.您是何时发现孩子语言发育可能存在迟缓的？

A.1岁以内

B.12岁

C.23岁

D.3岁以后

E.尚未发现明显迟缓情况

2.孩子目前的语言表达能力如何？（可多选）

A.只能说简单的单字

B.能说简单的词语，但句子不完整

C.能说简单的句子，但表达不清晰

D.能进行日常交流，但词汇量较少

E.语言表达基本正常

3.孩子理解他人语言的能力怎样？

A.很难理解简单指令

B.能理解简单指令，但复杂指令理解困难

C.基本能理解日常交流中的语言内容

D.理解能力正常

4.孩子在语言学习方面有哪些困难？（可多选）

A.发音不准确

B.词汇量积累缓慢

C.语法运用错误较多

D.难以组织语言表达想法

E.对语言学习缺乏兴趣

F.