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健康管理与保健服务手册

第1章个人健康档案与基础评估

1.1健康信息收集与记录规范

首先需遵循“三查八对”原则，在收集患者基本信息时，必须严格核对姓名、性别、年龄、出生日期及住院号，确保档案记录的唯一性与准确性，任何信息录入错误都可能导致后续诊疗决策偏差。对于采集的病史资料，必须采用“主诉+现病史+既往史”的三段式结构进行规范书写，例如患者主诉为“活动后胸闷气急2天”，现病史需详细描述发病诱因、持续时间、加重缓解因素及伴随症状，严禁模糊表述如“感觉不舒服”。

在填写既往史时，需明确区分“既往手术史”、“既往疾病史”与“过敏史”，对于高血压、糖尿病等慢性病史，必须记录具体的诊断名称、确诊时间、最高血压值及正在使用的降糖/降压药物清单，以评估药物相互作用风险。日常用药记录需包含药物名称、剂量、频次、服用时间及不良反应，若患者正在服用抗凝药华法林，必须特别注明其INR值及近期波动情况，这是预防出血风险的关键数据支撑。体格检查记录应涵盖生命体征的精确数值，如体温36.5℃、脉搏78次/分、呼吸18次/分、血压135/85mmHg，并详细记录各系统查体发现，如双下肢水肿程度分级为III级，以便量化病情变化。

所有记录必须使用统一标准的医学术语，避免使用“头晕”、“乏力”等主观模糊词汇，必须替换为“直立性低血压”、“活动耐力下降”等可量化、可