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2025年病历书写与档案管理规范

第1章病历书写与档案管理规范

1.1病历书写的法律地位与基本原则

病历是记录患者诊疗全过程的法定医疗文书，具有不可替代的法律效力，是医患双方进行医疗责任纠纷举证的核心证据，也是医疗机构履行法定报告义务的直接载体，任何篡改、伪造病历行为均属严重违法行为。病历书写遵循“以患者为中心”的诊疗原则，必须如实记录患者主诉、病史、检查检验结果及治疗反应，确保记录的客观性、真实性和完整性，严禁任何形式的选择性记录或主观臆断。

病历书写必须依据国家《病历书写基本规范》及相关法律法规执行，遵循“三性”原则：真实性（如实记录）、及时性（及时记录）、规范性（符合格式要求），确保医疗行为与记录内容高度一致。病历书写需严格遵循临床诊疗逻辑，按照时间先后顺序记录诊疗过程，体现诊疗连续性，记录内容应涵盖病情变化、治疗措施及效果评估，形成完整的时间轴。病历书写应体现团队协作精神，记录需包含医生、护士、技师等多方参与者的工作内容，明确各岗位在诊疗过程中的具体职责与操作细节。

病历书写必须包含患者知情同意过程的具体记录，如手术同意书、麻醉同意书等，详细记录患者的病史、病情、治疗方案、风险告知及患者签字确认情况，确保法律程序的合规性。

1.2病历书写的时限与记录方式

医师必须在患者入院后24小时内完成首次病程记录，初诊患者应在入院后24小时内完成首次病程