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医院病历管理与医疗事故处理手册

第1章病历质量管理与标准规范

1.1病历书写基本要求与基本原则

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十六字原则，严禁任何形式的补记、涂改或事后补充，所有记录必须基于当时的客观事实进行实时记录，确保医疗行为的可追溯性。医师在书写病历时，必须严格区分主观分析与客观记录，对于患者的主诉、体征及检查检验结果等客观事实，应使用“患者主诉为……、“查体发现……、“实验室检查示……等规范句式，杜绝使用“怀疑”、“可能”、“大概”等模糊词汇。

病历书写需严格区分不同专业人员的职责，主治医师负责全面书写，住院医师负责详细记录，实习及进修医师需在指导下书写，且各层级医师的签名、日期及职称必须与病历系统存档信息严格一致。病历书写必须体现诊疗逻辑的连贯性，从病史采集到诊断确立再到治疗方案制定，各章节之间必须形成严密的证据链，确保前后描述的时间顺序、病情演变及治疗反应符合医学临床规律。病历中涉及患者隐私及敏感信息时，必须严格执行分级保密制度，严禁在病历中记录患者姓名、身份证号、联系方式等个人敏感信息，仅可记录必要的匿名化标识或脱敏后的描述。

电子病历系统录入时，必须实时校验输入数据的完整性与逻辑性，系统自动拦截格式错误、必填项缺失及违反医疗规范的操作，确保电子病历数据的原始性与安全性。

1.2电子病历系统建设与数据安全管理

医院应建