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老年人服务与管理手册

第1章老年人服务与管理手册

1.1老年人健康管理与医疗护理

建立“一人一档”电子健康档案是慢性病综合管理的基石，需通过智能终端实时录入血压、血糖及心率数据，并定期趋势图，帮助医务人员精准评估病情波动，确保治疗方案的连续性与个性化。针对高血压、糖尿病等基础疾病，严格执行“三控”原则：控制饮食盐分摄入至每日5克以下，控制体重指数（BMI）在18.5-23.9之间，控制运动量至每周150分钟中等强度有氧运动，以降低心血管事件风险。

开展居家环境安全评估，重点排查地面防滑措施、燃气泄漏报警器安装及紧急呼叫装置的有效性，依据《老年人居家安全指南》建议，对高风险地区实施“红黄绿”三色预警管理。规范用药管理流程，要求家属每日核对药品有效期与剂量，利用智能药盒自动提醒服药时间，并定期监测肝肾功能指标，防止药物蓄积中毒，确保用药安全有效。实施分级诊疗机制，将轻症老人转诊至社区卫生服务中心，复杂病情或急需手术者立即对接三甲医院绿色通道，通过远程会诊系统实现医疗资源的合理配置与高效流转。

建立多学科协作团队（MDT）模式，由医生、护士、药师及康复师共同制定综合治疗方案，定期召开病例讨论会，动态调整干预策略，确保护理服务与医疗护理无缝衔接。

1.2老年常见病防治

针对骨质疏松症，定期检测骨密度并制定抗骨松药物方案，依据最新临床指南，对绝经后女性及绝