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息肉切除知情同意书模板

一、基本信息及病情诊断

患者姓名：_性别：年龄：身份证号：_

住院号/门诊号：_床号：就诊科室：_

紧急联系人：_与患者关系：_联系电话：

联系地址：

息肉部位：□食管□胃□十二指肠□结肠□直肠□胆囊□鼻腔□声带□咽喉□宫颈□子宫内膜□其他

息肉基线情况：数量枚，最大直径cm，术前检查方式：□胃镜□结肠镜□CT□MRI□超声内镜□超声□宫腔镜□喉镜□其他，术前病理活检结果：□未活检□炎性息肉□增生性息肉□低级别腺瘤性息肉□高级别腺瘤性息肉□锯齿状息肉□错构瘤性息肉□原位癌□浸润性癌□其他

临床诊断结论：_

二、病情及诊疗方案告知

医师已向我充分说明：我经我院完善相关检查，确诊为上述部位息肉，息肉是指黏膜表面突出到管腔/腔隙内的异常隆起性病变，按照病理性质可分为非肿瘤性息肉（炎性、增生性、错构瘤性等）和肿瘤性息肉（腺瘤性、锯齿状肿瘤性息肉等）。目前全球流行病学研究证实，约90%以上的结直肠癌、超过70%的胃癌、食管癌、约15%的宫颈癌均起源于对应部位息肉的渐进性癌变；腺瘤性息肉从直径1cm发展为癌变平均需要5-10年，处于可控可预防阶段，因此及时完整切除息肉是预防息肉相关癌症最有效的一级预防手段，对于直径超过0.5cm的息肉、病理提示肿瘤性性质的息肉、伴随出血等临床症状的息肉，均推荐进行切除