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医疗质量控制工作报告

一、2023年度医疗质量控制工作开展概况

2023年度我院为三级甲等综合医院，开放床位1850张，全年完成门诊诊疗210.3万人次，出院患者78621人次，开展各类手术及侵入性操作18942台次，三四级手术9217台次，占比48.66%。本年度我院严格落实国家卫健委《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》要求，持续完善三级质控组织体系，调整院医疗质量控制与管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，下设18个专业质控组（涵盖临床、医技、护理、院感、行政后勤等全领域），明确院、科、班组三级质控职责，修订《医疗质量控制考核细则》《核心制度落实扣分标准》等12项管理制度，将质控结果与科室绩效、个人职称晋升、岗位聘用直接挂钩，全年组织全院性质控专项培训4次，各科室开展月度质控学习192次，累计培训各级医务人员2130人次，核心制度考核通过率98.7%。

1.十八项医疗质量安全核心制度督导落实

本年度建立核心制度“四查”督导机制：即运行病历随机抽、终末病历全面查、关键环节重点查、问题整改回头查，全年累计抽查运行在院病历12680份，审核终末出院病历47210份，运行病历合格率95.2%，终末病历合格率98.1%，较2022年度分别提升1.2个百分点、0.8个百分点。全年累计排查核心制度落实问题1247项，完成整改1232项，整改完成率9