2025年医院病历书写与信息管理手册.docx

2025年医院病历书写与信息管理手册

第1章病历书写规范与基础原则

1.1病历书写的基本定义与法律效力

病历是记录患者病情变化、诊疗经过及医疗质量的重要法律文件，其核心在于真实、准确、完整、及时地反映临床诊疗全过程。根据《病历书写基本规范》，病历书写人员必须依法取得执业资格，并在诊疗活动中亲自书写或经上级医师签名确认，严禁代写或伪造。

病历具有法定证明力，是医患纠纷处理、医疗质量评估、医疗责任认定以及医保基金支付的直接法律依据，任何篡改均属于违法行为。病历书写必须遵循“以患者为主体”的原则，重点记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及治疗经过。书写时严禁使用缩