防疫健康登记表.docxVIP

防疫健康登记表

登记日期：________年____月____日

登记时段：______:______-______:______

登记地点：________________________

登记类型：□日常入园/入场□复工复学排查□外来人员核验□专项防疫排查

经办人：________________________

一、人员基础信息

序号

姓名

身份证号

联系电话

单位/住址

体温（℃）

健康码状态

核酸检测情况

疫苗接种情况

1

□绿码□黄码□红码

□48小时内阴性□72小时内阴性□未检测

□全程接种□加强针□未接种

2

□绿码□黄码□红码

□48小时内阴性□72小时内阴性□未检测

□全程接种□加强针□未接种

3

□绿码□黄码□红码

□48小时内阴性□72小时内阴性□未检测

□全程接种□加强针□未接种

4

□绿码□黄码□红码

□48小时内阴性□72小时内阴性□未检测

□全程接种□加强针□未接种

5

□绿码□黄码□红码

□48小时内阴性□72小时内阴性□未检测

□全程接种□加强针□未接种

6

□绿码□黄码□红码

□48小时内阴性□72小时内阴性□未检测

□全程接种□加强针□未接种

填写提示：体温需现场实测填写，健康码、核酸及疫苗状态需核验后如实勾选，严禁虚报瞒报

二、旅居史与接触史排查

序号

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