小肠镜检查知情同意书.docxVIP

小肠镜检查知情同意书

我作为经治医师，已就您的病情、拟实施的小肠镜检查/治疗相关情况充分告知如下，请您仔细阅读，在充分理解后决定是否同意接受该操作：

一、病情与检查目的

您因具体临床症状就诊，已完善胃镜、结肠镜、腹部CT/MRI等相关检查，目前仍存在：①病因未明确，无法制定后续治疗方案；②已明确存在小肠病变，需要进一步明确病变性质、范围，或需要同期进行内镜下治疗。因此，经诊疗团队评估，认为您有小肠镜检查/治疗的指征，无明确绝对禁忌症，建议您接受该操作。

目前临床上符合小肠镜检查/治疗的明确指征包括：（1）不明原因消化道出血，包括反复发作的隐性缺铁性贫血、便隐血阳性，以及显性黑便、血便，经胃镜、结肠镜检查未发现出血病因者；（2）不明原因的慢性腹泻、腹痛、低热、消瘦，经现有检查怀疑小肠疾病者；（3）影像学检查（CT/MRI/超声）提示小肠黏膜增厚、小肠占位性病变、小肠狭窄、小肠憩室等，需要明确病变性质者；（4）遗传性息肉病综合征，包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、波伊茨-耶格综合征（PJS）、幼年性息肉病等，需要进行小肠病变的筛查、随访以及内镜下治疗者；（5）克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病，需要评估小肠受累范围、严重程度，以及随访治疗效果、处理肠狭窄等并发症者；（6）怀疑小肠肿瘤，需要明确诊断、评估病变分期，指导后续治疗者；（7）既往小肠病变治疗（内镜下治疗或外科手术）后，需要定期