通用版(完整版)医院医保管理制度(标准).docxVIP

通用版(完整版)医院医保管理制度(标准)

一、医保管理组织体系与岗位职责

（一）三级管理架构设置

全院实行医保管理委员会、医保管理科、临床科室医保管理员三级联动管理体系，医保管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗、财务的副院长担任副主任委员，成员涵盖医保科、医务部、护理部、财务科、信息科、药剂科、物价科、设备科及各临床科室主任，委员会每季度召开1次专项工作会议，遇医保政策重大调整、重大医保违规事件等特殊情况随时召开，核心职责包括审定全院医保管理相关制度、协调解决医保管理工作中的跨部门问题、审议医保基金监管重大事项、对全院医保管理工作进行年度考核评估。

医保管理科为常设专职管理部门，配备不少于5名专职工作人员，分别负责职工医保、居民医保、异地就医、生育医保、慢特病管理5个业务板块，核心职责包括对接各级医保经办机构、传导落实最新医保政策、组织开展医保政策培训、全流程审核医保诊疗行为与结算数据、处理医保投诉与纠纷、配合医保部门开展稽核检查、落实医保违规问题整改。

各临床科室、医技科室、收费窗口分别设置1名医保管理员，临床科室医保管理员需具备主治医师及以上职称，从事临床工作不少于3年，熟悉本科室常见疾病诊疗规范与对应医保政策，核心职责包括向本科室工作人员传导最新医保政策、每日核查本科室在院参保患者的诊疗合规情况、每月配合医保科完成本科室医保数据自查、收集本科室医保管理中的问题并反馈至医保科