专家会诊知情同意书.docx

专家会诊知情同意书

患者姓名：________（手写）性别：____年龄：____岁住院号：________科室：________床号：____联系电话：________（仅用于病情沟通，医院严格保密）

一、当前病情概述与会诊必要性说明

患者因“________”（主诉）于____年____月____日收入本科治疗，入院后完善相关检查：血常规提示________（具体数值），生化检查示________（关键指标，如肝肾功能、电解质等），影像学检查（CT/MRI/超声等）显示________（描述阳性结果），专科评估（如心功能分级、神经功能评分等）为________（具体分级