医疗诉讼知情同意书.docxVIP

医疗诉讼知情同意书

本文件由以下双方共同签署，旨在明确医疗纠纷诉讼过程中委托人与受托人的权利义务，充分告知诉讼风险及程序事项，确保委托人在全面知悉相关信息后自主作出决策。

一、委托人与受托人基本信息

委托人（患方）：

姓名：__________（身份证号：________________________）

住址：________________________（联系电话：__________）

与患者关系：__________（患者姓名：__________，身份证号：________________________）

受托人（受托方）：__________律师事务所（统一社会信用代码：________________________）

法定代表人：__________（职务：主任）

承办律师：__________（执业证号：________________________）

二、医疗纠纷背景概述

委托人因患者__________（以下简称“患者”）与__________医院（以下简称“涉事医疗机构”）之间的医疗争议，拟通过民事诉讼途径主张权利。经双方确认，争议核心事实如下：

患者于__________年__________月__________日因“__________”（主诉症状）至涉事医疗机构就诊，初步诊断为“__________”（门/急诊诊断），后经__________（