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2025年医院病历书写与病案管理手册

第1章病历书写规范与质量管理

1.1病历书写基本原则与基本要求

病历书写必须遵循“及时性、真实性、完整性、规范性”四大核心原则，严禁任何形式的补记、涂改或事后修改，确需修改的必须在原病历上由原书写人用双线划去，并签名注明修改时间及原因，确保医疗文书具有法律效力。病历书写应严格遵循临床诊疗路径，以临床诊断、治疗决策和医疗行为为依据，避免主观臆断或过度医疗，确保记录内容与实际诊疗过程一致，防止因记录偏差导致的法律风险。

病历内容需涵盖患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断结论、治疗经过及护理记录等完整要素，结构清晰、逻辑严密，确保信息链条完整，无缺失环节。病历书写应体现人文关怀，在客观陈述病情时兼顾对患者隐私的保护，使用化名或隐去无关信息，同时保持语言通俗易懂，便于患者及家属理解病情，构建和谐医患关系。

所有病历记录必须真实反映医疗活动全过程，严禁伪造、篡改或隐匿病历，一旦发现违规行为，将依据《医疗事故处理条例》及医院内部管理制度严肃追责，确保医疗文书的法律效力。

1.2临床病历分类与归档管理

临床病历按病情严重程度分为普通病历、危急值报告单、死亡病历及疑难危重病例报告单四类，其中普通病历需按季度装订成册，危急值报告单需即时归档并双人核对，确保特殊病例信息不丢失。病历归档必须严格执行“及时、完整、准确”原则