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纠正常见药物错误汇报人：XXX2026-03-16

目录CATALOGUE010203040506错误预防策略错误识别与处理用药安全文化建设药物错误概述药物错误的危害常见错误案例分析

01药物错误概述

定义与分类定义用药错误是指药物治疗过程中因人为或系统原因导致的、可能对患者造成伤害的可预防事件，包括处方、调剂、给药及监测全流程的失误。WHO分类根据国际标准分为给药途径错误、剂量错误、药物选择错误、时间错误、患者错误、遗漏用药、剂型错误、监测缺失8大类。NCCMERP分级按伤害程度分为9级（A-I），涵盖从无伤害（A级）到死亡（I级）的四层分类体系。

常见错误类型（用药/剂量/途径/时间/患者）包括伊沙佐米胶囊（应每周一次误为每日一次）、甲氨蝶呤片（应每周一次误为每日两次）等特殊频次药物错误。头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑为高频错误药品，中药制剂如复方荆芥熏洗剂误服可致死。典型案例为外用药内服（如高锰酸钾片、凝血酶冻干粉），需在药品包装标注警示标识。55.19%的严重错误由患者及家属引发，44.81%发生在患者家中，表现为自行加药、不规律服药等。品种混淆剂量错误给药途径错误患者因素

错误发生环节（处方/调剂/给药/监测）处方环节包括配发错误药品（如利巴韦林注射液误发为片剂）、规格错误，需建立高危药品分柜存放制度。调剂环节给药环节监测环节常见于剂量错误（如地高辛0.125m