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小学生退缩行为现状调查问卷

个人基本信息

一、学生信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您所在的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您的家庭所在地区：

A.城市

B.乡镇

C.农村

4.您与父母的居住情况：

A.与父母双方一起居住

B.与父亲一起居住

C.与母亲一起居住

D.与祖父母/外祖父母一起居住

E.其他（请注明：__________）

二、家庭信息

1.您父母的最高学历：

父亲：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

母亲：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

2.您父亲的职业：

A.公务员/事业单位人员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.其他（请注明：__________）

3.您母亲的职业：

A.公务员/事业单位人员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.其他（请注明：__________）

4.在家庭中，主要负责您学习和生活的是：

A.父亲

B.母亲

C.祖父母/外祖父母

D.其他（请注明：__________）

5.您家里平时管教您的方式通常是：

A.非常严格，犯一点错就会严厉批评

B.比较严格，会设定明确的规矩和要求