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2025年临床护理规范与技能手册

第1章基础护理操作与无菌技术

1.1基本生命体征监测与评估

体温监测需遵循“四度原则”，即每日清晨、午后、傍晚及睡前各测一次，若患者处于高热或低热状态，应增加监测频次；测量腋温时，确保患者腋下夹紧皮肤3分钟，读数准确至0.1℃，并记录在体温单上，异常波动需立即报告医生。脉搏测量应选用标准指套式听诊器或电子血压计，测量前需排除患者紧张情绪对心率的影响，测量时指尖需完全暴露，手臂支撑于心脏水平，读数稳定后记录心率与脉率，并计算平均脉率以评估循环状况。

呼吸频率与节律是判断缺氧的关键指标，成人正常呼吸频率为12-20次/分，若呼吸频率超过20次/分或出现不规则呼吸（如潮式呼吸），提示可能存在呼吸衰竭，需立即进行吸氧干预并准备急救设备。意识状态评估需采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准，通过观察患者睁眼、语言反应及遵医行为三个维度打分，总分15分，其中睁眼反应分为睁眼、对声、对语、不睁眼，语言反应分为听不懂、答错、答对、不答，遵医行为分为能配合、能表达、不能表达、无法评估。瞳孔观察是判断神经功能的重要窗口，需观察瞳孔大小、形状、颜色及对光反射，正常瞳孔直径为2-4mm，等大等圆，对光反射灵敏，若出现瞳孔散大、缩小、不等圆或光反射迟钝，提示可能存在脑疝或脑损伤。

生命体征记录应遵循“四色法”原则，即正常用绿色、偏高用黄色