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医院门诊医疗护理制度

第1章病历书写与管理制度

一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应使用中文

规范的医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。药名使用中文书

写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。计量单位一律采用中华人

民共国法定计量单位。记录日期时间使用阿拉伯数字按〃年、月、

日〃顺序书写，时间采用24小时制。

二、就诊患者一个诊疗过程结束后三日内，由医生在门诊空闲时间审核

电子病历内容，输出打印签名后放病案室存档。

三、由于门诊就医人群的特殊性，在接待时应当由其法定代理人签定知

情同意书，并将知情同意书放入病历中永久存档保存（或者单独存档永

久保存）。

四、禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料，在发表学术

论文或病例报告时，论文中不得出现患者姓氏、病案号等患者识别信息。

医务人员应对自己讲入电子病历的口令严加管理，如因口令保管不善而

泄露患者隐私，将追究工号所有人责任。

五、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经门诊经理授权的负责病

案管理的人员外，其他任何机构个人不得擅自查阅患者病历。