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临床护理与患者服务手册

第1章患者入院评估与准备

1.1入院评估流程与标准

评估启动标准：当患者完成身份识别（如腕带、姓名卡）并确认床号无误后，护理团队应立即启动入院评估，依据《医院感染控制规范》将评估时间窗口设定为入院后30分钟内，确保在患者移动前完成全面信息采集。核心评估维度：需同步采集患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态（GCS评分）、既往病史（ICD-10编码）、过敏史及近期用药情况，重点排查是否存在心肾功能不全等影响住院安全的潜在风险因素。

风险评估工具应用：依据《医院风险管理指南》，立即启动入院风险评估，重点筛查跌倒、压疮、坠床及误吸风险，使用标准化量表（如Barthel指数）量化患者自理能力，为后续护理计划制定提供数据支撑。医疗文书规范填写：入院记录须严格遵循SOAP书写格式（Subjective,Objective,Assessment,Plan），确保主诉时间、现病史描述清晰，并实时录入电子病历系统，记录护士查房时间、评估时间及初步诊断意见，杜绝遗漏关键信息。多学科协作确认：在评估过程中，主动联系医务科、药剂科及检验科，确认实验室检查结果（如血常规、凝血功能、传染病筛查）是否已下达，并明确是否需要多学科会诊（MDT）介入以制定综合治疗方案。

隐私保护核查：在记录患者个人信息时，严格执行“最小必要原则”，仅记录