根因分析及案例整改剖析.pptVIP

根本原因分析（RCA）

;海恩法则

是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

;;01;根本原因分析（RootCauseAnalysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。

作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。;02;;RCA的主要目标;*;03;第四阶段制定和执行改进计划

提出改善行动/措施

;步骤一：组成RCA团队

步骤二：事件调查与资料收集

步骤三：事件还原并确认问题

;;列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通)

从系统因子中筛选出根本原因

确认根本原因间的关系;第四阶段制定和执行改进计划;;5WHY分析法;问题表象;原则：找到根本原因;不正常现