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临床护理与病人康复手册

第1章入院评估与心理调适

1.1入院史采集与风险评估

入院史采集需采用结构化访谈法，重点询问患者既往手术史、外伤史、过敏史及既往疾病史，例如询问“您是否对青霉素过敏”、“去年是否做过阑尾炎手术”，以识别潜在的交叉感染风险或手术并发症隐患。入院风险评估应依据《中国医院感染管理办法》及院内感染控制规范，重点筛查多重耐药菌（如MRSA、CRE）携带情况，并评估患者是否存在免疫力低下（如HIV、肿瘤化疗史）或免疫缺陷（如器官移植术后）的高风险因素。

针对老年患者，入院史采集需特别关注跌倒史、意识障碍史及吞咽功能评估，例如询问“您最近是否有头晕、呕吐或吞咽困难”，以预防误吸性肺炎或坠床事故。心理社会风险评估应涵盖社会支持系统、经济状况及家庭关系，例如询问“您是否有固定的照护者”、“家庭年收入是否足以支付后续治疗费用”，从而预判患者出院后的依从性风险。风险分级管理需严格遵循《医院感染风险评估表》，将患者分为高危、中危、低危三级，对高危患者实施单间隔离或集中观察，并立即启动多学科会诊机制。

信息采集后需立即填写《入院风险评估单》，由护士、医生及家属共同签字确认，确保数据真实可靠，为后续治疗决策提供依据。

1.2生命体征监测与基础检查

生命体征监测需每日至少4次，重点记录体温、脉搏、呼吸频率、血压及血氧饱和度，例如监测“体温是否超过38.5℃”