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耳鼻喉手术知情同意书

一、患者信息与病情确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________

授权委托人（近亲属/法定代理人）：__________与患者关系：__________

授权委托人身份证号：__________联系电话：__________

术前临床诊断：

1.专科诊断：□慢性鼻窦炎伴鼻息肉□鼻中隔偏曲□下鼻甲肥大□腺样体肥大□扁桃体炎□声带息肉/声带小结□慢性化脓性中耳炎□分泌性中耳炎□阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征□喉癌/下咽癌□腮腺良性/恶性肿瘤□感音神经性耳聋（人工耳蜗植入指征）□其他：____________________

2.基础疾病：□高血压病□2型糖尿病□冠心病□脑血管病□慢性阻塞性肺疾病□免疫功能低下□其他：____________________

术前已完善相关术前检查，包括血常规、凝血功能、传染病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部影像学检查（X线/CT）、专科内镜检查（鼻内镜/喉镜/耳内镜）、专科影像学检查（鼻窦CT/颞骨CT/颈部MRI/喉部CT）等，经科室术前病例讨论，明确患者具备手术指征，无绝对手术禁忌。

拟实施手术名称：__________________