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2025年临床诊疗规范与病例分享手册

第1章病例管理与质量控制

1.1标准化病例收集流程

建立统一的电子病例录入系统（EHR），确保所有患者信息在入院2小时内完成结构化录入，包含主诉、现病史、既往史及体格检查等核心字段，杜绝手写病历。严格执行“首诊负责制”，由主治医师在患者入院4小时内完成首次查房，并依据诊断代码（ICD-10）即时标准化病历模板，确保诊断逻辑与临床路径一致。

实施“三级医师查房”制度，住院医师负责记录病情变化，主治医师在24小时内进行综合评估并出具诊疗计划，副高以上医师需在48小时内完成疑难病例讨论记录。推行“关键节点时限”管理，规定术后24