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2025年医院病历管理规范与临床路径应用

第1章总则与核心制度

1.1病历管理的法律地位与基本原则

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医师法》规定，病历是医疗机构执业活动的核心法律凭证，具有法定证据效力，任何单位和个人不得篡改、伪造或隐匿。病历管理遵循“真实性、完整性、及时性、规范性”四大原则，确保医疗行为有迹可循，为医疗纠纷处理提供不可辩驳的客观依据。

实行“谁书写、谁负责”责任制，明确科主任、主治医师、住院医师三级医师在病历书写中的审核与签名义务，落实终身负责制。坚持“以患者为中心”的服务理念，病历书写应真实反映诊疗全过程，严禁为赶进度而简化关键医疗步骤，确保医疗决策链条完整。推行“医疗质量安全核心制度”落地，将病历质量纳入医院绩效考核指标体系，实行红黑榜公示与动态排名，倒逼质量提升。

建立跨部门协同机制，医务科、护理部、信息科联合督导病历质量，定期开展专项抽查，确保制度执行无死角。

1.2电子病历系统的建设与数据治理

医疗机构应制定5年电子病历系统规划，优先建设互联互通的HIS系统，实现与LIS、PACS、EMR等系统的无缝对接。必须实施数据标准化治理，统一患者主索引（MAR）编码标准，确保同一患者在不同科室间可唯一识别，杜绝数据孤岛现象。

建立数据清洗机制，对录入错误进行自动校验与人工复核，确保电子病历数据准确率不低于