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临床诊疗规范与病例管理手册

第一章总则

第二章诊疗流程规范

第三章病例管理基本要求

第四章临床诊疗技术规范

第五章用药与治疗管理

第六章会诊与转诊管理

第七章质量控制与持续改进

第八章附则

第1章总则

1.1适用范围

本章适用于各级医疗机构在临床诊疗过程中，依据《临床诊疗指南》《临床路径》《病历书写规范》等国家及行业标准开展诊疗活动。适用于所有诊疗行为，包括但不限于门诊、住院、手术、检验、影像、康复等环节。

依据《医疗机构管理条例》及《病历管理规范》，明确病例书写、归档、管理、使用等基本要求。本规范旨在规范临床诊疗行为，确保诊疗过程的科学性、规范性与连续性，防范医疗风险。依据《卫生部关于加强医疗机构病历管理的通知》（卫医发〔2007〕37号），强化病历管理，保障医疗质量与安全。

1.2病例管理原则

本章遵循“以病为本、以患者为中心”的原则，遵循《病历书写基本规范》《医疗质量控制与改进指南》等文件要求。病例管理应遵循“客观、真实、完整、及时”的原则，确保病历资料的准确性与完整性。

依据《病历书写规范》（WS/T405-2016），病历书写应使用统一格式，内容应客观、真实、准确、完整、及时。临床医生需严格遵守病历书写流程，确保病历记录完整，避免遗漏、涂改或伪造。依据《医疗质量评价指标》（卫医发〔2014〕1