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视力不良儿童心理健康调查问卷（家长版）

一、基本信息

1.孩子姓名：__________

2.孩子性别：□男□女

3.孩子年龄：______岁

4.孩子所在年级：□幼儿园□小学一年级□小学二年级□小学三年级□小学四年级□小学五年级□小学六年级□初中一年级□初中二年级□初中三年级

5.您的职业：____________________

6.家庭月收入：□3000元以下□30005000元□50008000元□800012000元□12000元以上

7.孩子视力情况

裸眼视力（左眼）：______

裸眼视力（右眼）：______

矫正视力（左眼）：______

矫正视力（右眼）：______

近视度数（左眼）：______

近视度数（右眼）：______

孩子视力不良的时间：□不到1年□12年□23年□3年以上

二、孩子日常生活习惯

1.孩子每天使用电子设备（如手机、平板、电脑等）的时间大约是：

□1小时以下□12小时□23小时□3小时以上

2.孩子每天户外活动的时间大约是：

□0.5小时以下□0.51小时□12小时□2小时以上

3.孩子的阅读习惯

孩子每天阅读的时间大约是：

□30分钟以下□30分钟1小时□12小时□2小时以上

孩子阅读时的姿势：

□坐姿端正□偶尔