介入性血管置换术知情同意书.docx

介入性血管置换术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科别：__________床号：__________临床诊断：__________（如：腹主动脉瘤/髂动脉闭塞症/下肢动脉硬化闭塞症等）

一、手术名称及必要性说明

根据您的病情（经病史询问、体格检查、影像学检查及多学科讨论），目前明确诊断为__________（具体疾病）。结合您的症状（如：反复下肢静息痛/动脉瘤直径进行性增大伴破裂风险/重要器官缺血等）、疾病进展趋势（如：动脉狭窄程度＞70%/动脉瘤直径＞5cm