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中小学生心理健康服务需求调查问卷

个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您所在的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您所在的学校是：______

4.您的家庭所在地是：

A.城市

B.乡镇

C.农村

5.您的家庭类型是：

A.核心家庭（父母和子女）

B.单亲家庭

C.隔代家庭（由祖父母或外祖父母与孙辈组成）

D.其他（请注明）______

6.您父母的职业：

父亲职业：______

母亲职业：______

7.您父母的文化程度：

父亲文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

母亲文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

心理健康认知情况

1.您听说过“心理健康”这个词吗？

A.经常听说

B.偶尔听说

C.没听说过

2.您认为心理健康重要吗？

A.非常重要

B.比较重要

C.一般

D.不重要

3.您是通过什么途径了解心理健康知识的（可多选）：

A.学校心理健康课程

B.学校心理健康讲座

C.网络

D.书籍、报刊

E.家长

F.其他（请注明）______

4.您认为心理健康的表现有哪些（可多选）：

A.情绪稳定

B.能与他人友好相处

C.能正确认识自己

D.有良好的学习