健康管理知情同意书模板.docx

健康管理知情同意书模板

本人（服务对象）已充分知晓本人自愿接受[健康管理机构全称]（以下简称“服务提供方”）提供的个性化健康管理服务，经服务提供方工作人员对本次健康管理服务的内容、风险、双方权利义务等全部信息进行充分告知说明后，本人已完整理解所有内容，在此自愿签署本知情同意书，具体知情内容与同意声明如下：

一、健康管理服务基本信息

1.服务对象基础信息

姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：居住地址：

食物/药物过敏史：慢性病史：手术史：家族遗传病史：目前用药情况：

紧急联系人：紧急联系人电话：与服务对象关系：

2.服务提供方基础信息

机构名称：统一社会信用代码：开展