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慢性鼻窦炎患者生活质量问卷.docx

慢性鼻窦炎患者生活质量问卷.docx

    慢性鼻窦炎患者生活质量问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，严格保密）

    1.性别：□男□女

    2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.病程：□3个月-1年□1-3年□3-5年□5年以上

    4.目前主要治疗方式：□药物治疗（请注明：______）□手术治疗（术后时间：______）□未系统治疗

    5.是否合并其他疾病（如哮喘、过敏性鼻炎、鼻息肉等）：□是（请注明：______）□否

    二、症状体验（请根据近1个月内的感受选择最符合的选项）

    （一）鼻部核心症状

    6.鼻塞程度：

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