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2025年病历书写与医疗文书规范手册

第1章病历书写基本原则与法律责任

1.1病历书写核心要素规范

病历是记录患者病情变化、诊疗经过及护理过程的法定文件，其核心要素必须真实、准确、完整、及时。任何修改均须遵循“修改后由签名医师注明修改时间、修改地点及修改内容”的原则，严禁任何形式的涂改、挖补或事后补记，否则将直接导致病历无效并承担法律责任。在书写过程中，必须严格区分“主诉”、“现病史”、“既往史”、“诊断证明”和“护理记录”五大板块，主诉应简明扼要地概括主要症状及持续时间，现病史需按时间顺序详细描述起病诱因、主要表现、伴随症状及诊疗经过，确保逻辑链条清晰连贯。

诊断部分必须依