介入性消化系统疾病治疗术知情同意书.docx

介入性消化系统疾病治疗术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________病区/床号：_________

一、当前病情与诊断

经完善病史采集、体格检查及辅助检查（包括但不限于腹部超声/CT/MRI、内镜检查、实验室检验等），您目前诊断为：_________（如“胆总管结石并梗阻性黄疸”“肝硬化门脉高压性上消化道出血”“胰腺癌伴胆道梗阻”“结肠肿瘤性狭窄”等具体疾病）。

当前病情特点如下：

1.症状与体征：您存在_________（如“反复右上腹绞痛伴皮肤巩膜黄染2周”“呕血伴黑便12小时，血红蛋白进行性下降