中医毛发养护常识调查问卷.docxVIP

中医毛发养护常识调查问卷

个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下

B.1825岁

C.2635岁

D.3645岁

E.46岁及以上

3.您的职业：

A.学生

B.企业员工

C.公务员

D.自由职业者

E.退休人员

F.其他（请注明）______

4.您的居住地：

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.县城

E.农村

毛发基本状况

1.您目前的头发长度：

A.短发（齐耳及以上）

B.中长发（齐肩到胸部之间）

C.长发（胸部以下）

2.您的头发密度：

A.很浓密

B.比较浓密

C.一般

D.比较稀疏

E.很稀疏

3.您的头发质地：

A.油性

B.干性

C.中性

D.混合性（头皮油，发梢干）

4.您是否有脱发问题：

A.严重脱发

B.轻微脱发

C.偶尔脱发

D.几乎不脱发

5.您的脱发类型（可多选）：

A.脂溢性脱发

B.斑秃

C.产后脱发

D.雄激素性脱发

E.其他（请注明）______

6.您的头发是否有干枯、分叉问题：

A.非常严重

B.比较严重

C.偶尔有

D.几乎没有

7.您的头发是否有头屑问题：

A.很多头屑

B.少量头屑

C.几乎没有头屑

8.您的头发是否有瘙痒问题：

A.经常瘙痒

B.偶尔瘙痒

C.几乎不瘙痒

中医