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中小学生口腔健康状况调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您所在的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您所在的学校：____________________

4.您的家庭所在地：

A.城市

B.乡镇

C.农村

5.您父母的职业（可多选）：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.自由职业者

F.其他（请注明）____________________

6.您家庭的月收入情况：

A.3000元以下

B.30005000元

C.50008000元

D.800010000元

E.10000元以上

二、口腔卫生习惯

（一）刷牙情况

1.您每天刷牙的次数：

A.01次

B.2次

C.3次及以上

2.您每次刷牙的时长：

A.少于1分钟

B.12分钟

C.23分钟

D.3分钟以上

3.您刷牙的方式是：

A.横刷法

B.竖刷法

C.巴氏刷牙法

D.其他（请注明）____________________

4.您是否使用过电动牙刷：

A.是

B.否

如果是，使用频率是：

A.每天使用

B.每周使用23次

C.每月使用12次

D.偶尔使用

5.您更换牙刷的频率是：

A.1个月以内

B.13个月

C.36个月

D.