2011合作医疗处方模板.xlsVIP

开处方

自动升序统计

基本信息

封面

组合13_单击

101010gggggggggffffdddddhhhhhhhhh010101

基本信息查询

←输入医疗证号中任一组数字即可

姓名

医疗证号

性别

出生日期

镇

村

组

普安县新农合门诊报销登记表

起止时间:年月日---年月日

医疗机构(公章):负责人:填表人:

序号

姓名

医疗证号

年龄

户主

住址

就诊时间

主要症状，体征

诊断

是否

输液

医疗费用（元）

处方

编号

处方

医师

乡(镇)

年/月/日

药品费

费用合计

个人自付

门诊补偿

合医报销

诊查费

治疗费

手术费

观护费

化验费

B超费

放射费

心电图

其它

床位费

医疗费合计

合计

公式审核

本号

邓泽虎

5223230202030901

男

龙吟镇

者恩村

王家湾组

郭正英

女

邓琴

小李艳

邓海

邓江

王绍能

5223230202030802

王超

刘胜珍

王梅

王乐恒

黄西和

5223230210040009

云盘村

云盘组

刘凡琼

黄继能

5223230210040008

王礼数

黄英

黄运

黄雨