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医院医疗质量管理与持续改进实施手册（执行版）

第1章

1.1医院质量管理组织架构与职责划分

医院应依据国家卫健委《医疗机构管理条例》及等级评审标准，建立“院长负责制”下的“院长-院务会-质量管理委员会-职能部门”四级治理架构。其中，院长为第一责任人，全面领导医疗质量与安全；院务会（由院长、分管副院长、医务、护理、设备、药事、财务等职能部门负责人组成）负责审议年度质量目标、重大风险管控及资源调配；质量管理委员会由院长、医务处、护理部、质控办及临床科室主任担任主任委员，负责制定具体质量指标、评估实施效果并处理突发质量事件。各职能部门需明确具体职责边界，医务处负责医疗核心制度的审核与执行监督，护理部负责护理质量指标监测与不良事件上报，设备科负责设备性能与校准的合规性核查，药剂科负责药事管理与用药安全的风险评估，财务科负责医保政策执行及成本效益分析。例如，在年度质量目标制定中，若医院设定“三级查房覆盖率≥95%，则质控办需据此分解至各临床科室，确保目标具有可量化、可考核的特性。

质量管理委员会下设质控办作为执行枢纽，负责编制《医疗质量检查计划》，将全院质量指标按月分解至周，再分解至日，形成“日监控、周分析、月汇报、季总结”的动态管理闭环。质控办需每月召开一次质量分析会，通报上月检查结果，针对不合格项制定改进措施并追踪整改率，确保质量改进措施落地见效。各临床科室是医疗质量的