（2026年）护理中断事件案例分享PPT课件.pptxVIP

护理中断事件案例分享护理安全的警示与启示

目录第一章第二章第三章案例背景介绍事件详细经过中断事件类型分析

目录第四章第五章第六章事件影响评估应对策略与预防措施案例反思与改进建议

案例背景介绍1.

事件发生在三级甲等医院急诊科凌晨2:30-3:00，正值护士交接班且患者流量高峰，导致关键信息遗漏和护理中断。急诊科交接班时段心脏搭桥术后患者在午间护理人员用餐时段，因人手不足未能及时监测生命体征变化，延误了干预时机。ICU术后监护空档社区居家养老的糖尿病患者因护理员临时调岗未交接胰岛素注射记录，导致次日重复注射剂量。家庭护理交接漏洞术中电刀设备突发故障需现场检修，关键止血步骤延误23分钟，反映设备维护管理存在缺陷。手术室设备故障事件发生场景与时间

涉及护理人员与患者新入职护士因不熟悉抢救设备操作流程，在更换氧气瓶时误关闭主供氧阀，造成患者血氧饱和度骤降。新老护士配合问题主管护师被紧急抽调参与心肺复苏，导致原负责的4名危重患者护理流程中断，其中2例出现给药延迟。人力资源调配冲突术后患者突发过敏性休克打乱原定护理计划，导致同病房其他3名患者的晨间护理延迟1.5小时。患者病情突发影响

包括药物剂量、管道状态等关键信息未完整传递，如阿托品过量注射和负压引流管未开启案例。交接班信息断层操作流程中断系统响应延迟制度执行缺失因人员临时离开或设备故障导致的护理操作中止，如静脉穿刺后未解止血带引发严重并发