原创力文档伤口换药知情同意书模板
一、患者基本信息及伤口基线评估情况
姓名：性别：年龄：岁身份证号：住院号/门诊号：
科别：床号：联系电话：联系人（近亲属）：联系人电话：
联系地址：
伤口基础信息：
1.伤口部位：□头面部□颈部□胸部□腹部□腰背部□上肢（左侧□右侧□）□下肢（左侧□右侧□）□会阴部□臀部□肛周□骨骼/关节部位□其他
2.伤口类型：□Ⅰ类清洁手术切口□Ⅱ类污染手术切口□Ⅲ类感染手术切口□外伤性清洁伤口□外伤性污染伤口□外伤感染伤口□慢性难愈性伤口（□压力性损伤□糖尿病足溃疡□静脉性溃疡□动脉性溃疡□放射性溃疡□肿瘤性溃疡
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