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打胎委托书模板

委托人：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________。

受托人：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，与委托人关系为__________。

鉴于委托人因自身身体原因、意识不清或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构进行终止妊娠手术及相关事宜处理，现委托受托人代为办理相关事宜。受托人表示愿意接受委托，全权代理委托人处理上述事务。

受托人的代理权限为：全权代表委托人处理终止妊娠手术的一切相关事宜。

具体代理事项如下：

第一，受托人有权代为向医疗机构医生询问病情、手术方案及术后注意事项，并代为接收医嘱。

第二，受托人有权代为签署《人工终止妊娠手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》及医院要求的其他相关医疗法律文件。

第三，受托人有权代为办理入院手续、缴纳手术及住院相关费用。

委托人充分了解终止妊娠手术可能存在的风险及后果，包括但不限于术中出血、术后感染、子宫穿孔、宫腔粘连、继发不孕、流产不全等。委托人确认，在受托人代为签署相关文件及实施手术过程中，若发生医疗意外、并发症或医疗纠纷，一切法律责任及后果均由委托人自行承