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儿童入住福利院委托书

合同编号：[编号]

签订地点：[地点]

签订日期：[日期]

甲方（委托人）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系方式：__________________

（注：如委托人为父母，需同时提供身份证复印件；如为监护人，需提供监护权证明）

乙方（受托人）：[市/区]社会福利院

法定代表人：__________________

地址：__________________

鉴于甲方所监护/抚养的儿童[儿童姓名]（以下简称“该儿童”）因[具体原因，如：父母无力抚养、弃婴安置等]需要入住乙方设立的福利机构接受照料。甲方自愿委托乙方对该儿童进行日常照料、教育及医疗保障。甲乙双方本着平等、自愿、合法的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方同意该儿童自[年]月[日]起入住乙方，接受乙方的集中抚养和管理。

1.2甲方全权委托乙方代为行使该儿童在院期间的法定监护权（除涉及该儿童重大财产处置或被依法剥夺监护权的情况外）。

第二条乙方的权利与义务

2.1生活照料：乙方负责为该儿童提供符合国家标准的住宿、膳食及生活必需品。

2.2医疗健康：乙方负责该儿童的日常健康检查、疾病预防及突发疾病的紧急救治。对于重大手术或特殊医疗需求，乙方应及时通知甲方，并在征得甲方同意或因情况紧急需立即救治的情况下实施