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危重病人护理记录书写标准规范

引言

危重病人护理记录是护理工作的核心组成部分，它不仅是对患者病情动态变化、诊疗护理措施及其效果的客观、及时、准确、完整的原始记载，更是医疗质量与安全的重要保障，也是医疗纠纷处理、医学科研及教学的重要资料。鉴于危重症患者病情复杂多变、治疗护理措施密集、风险高的特点，其护理记录的书写要求更为严苛。本规范旨在为临床护理人员提供一套系统、专业、具有可操作性的危重病人护理记录书写指引，以期进一步提升护理文书质量，确保护理工作的连续性、安全性和有效性。

一、基本要求

（一）真实性

护理记录必须客观真实，如实反映患者的病情变化、所施与的护理措施及患者的反应。严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。记录者必须是直接执行护理操作或观察病情的护士，做到“谁执行、谁观察、谁记录”。

（二）及时性

危重患者病情瞬息万变，护理记录必须做到及时。一般情况下，抢救结束后应立即据实补记；对于病情不稳定、正在进行积极抢救或有特殊治疗的患者，应根据病情变化随时记录，原则上每小时至少记录一次，若病情出现重大变化或实施特殊治疗、护理操作时，应立即记录。

（三）准确性

记录内容必须准确无误，包括患者的生命体征数据、用药剂量、时间、方法、病情描述等。使用医学术语规范，字迹清晰（手写时），语句通顺，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。数据应与监护仪器、医疗记录等保持一致。

（四）完整性

护理记录应包