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护理不良事件根因分析;目录;护理不良事件分析;引言;护理不良事件的根因分析框架;护理不良事件根因分析的理论基础;1.1系统安全理论;1.2人类因素工程学;1.3根本原因分析模型;护理不良事件根因分析的分析框架;2.1数据收集与整理;2.2根本原因识别;2.3风险评估与排序;2.4改进措施制定;2.4改进措施制定：常见改进措;2.4改进措施制定;护理不良事件根因分析的实践策略;3.1建立系统性根因分析流程;3.2培训与能力建设;3.3技术工具的应用;3.4跨部门协作;护理不良事件根因分析的持续改进;4.1安全文化建设;4.2数据驱动的决策;4.3持续监测与评估;结论;根因分析的方法与策略;根因分析的核心与意义;谢谢;PowerPoint演示文稿