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妇幼复印病例委托书范本

委托方（以下简称甲方）：姓名__________________，性别______，身份证号码__________________，与患者关系__________________。

受托方（以下简称乙方）：姓名__________________，性别______，身份证号码__________________。

兹因甲方（患者）无法亲自前往办理病历复印事宜，特委托乙方全权代为处理相关事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

一、委托事项及范围

甲方委托乙方复印的病历资料包括但不限于以下内容：

1.门诊病历：含挂号单、病历首页、化验单、检查报告单、处方笺等。

2.住院