免疫治疗药物知情同意书模板.docx

免疫治疗药物知情同意书模板

一、知情同意一般信息

1.1项目基础信息

项目名称：____[填写具体免疫治疗药物及适应症，如：帕博利珠单抗单药治疗PD-L1阳性晚期非小细胞肺癌]

项目类型：□上市后适应症内规范化治疗□上市后超适应症个体化治疗□新药临床试验（Ⅰ期/Ⅱ期/Ⅲ期）□拓展性同情用药

实施单位：____[填写医院及科室名称]

主要研究者/经治医师：____职称：____联系电话：____

本项目已经通过____医院医学伦理委员会审批，伦理审批编号：____

1.2受试者基础信息

姓名：____性别：□男□女年龄：____周岁身份证号：____

联系电话：____常